Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия как фактор влияния на посттравматическое стрессовое расстройство

Кашкаров А.П., академик МАСТ, руководитель Санкт-Петербургского отделения

 ИСПиП, Санкт-Петербург, нау. рук. к.пс. н. Демьянчук Р.В. СПбГУ, Санкт-Петербург

Аннотация

Рассматривается влияние когнитивно-поведенческой терапии на посттравматическое стрессовое расстройство участника боевых действий, проявляющееся в отложенной форме. С опорой на результаты исследований клинической психологии анализируются дезадаптивные реакции психопатологических переживаний травмы и ее характерных симптомов, исследование представляется актуальным с учетом вызовов времени и большого числа лиц, получивших ПТСР в условиях боевого стресса в последние четыре декады лет.

Посттравматическое стрессовое расстройство (далее -ПТСР, определяющее в частности такие понятия, как «вьетнамский синдром», «афганский синдром» и т.п.) — квалифицируется как тяжелое психическое состояние, возникающее в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, к примеру, участие в военных действиях, тяжелая физическая травма, сексуальное насилие, либо угроза смерти [1, с. 271]. При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические переживания, избегание, либо выпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности сохраняется на протяжении месяцев после психологической травмы [1, с. 280]. По сути, речь идет о клинической психологии, как последствиях дезадаптивных реакций участника событий на условия боевого стресса. Для одних актуально малая степень воздействия факторов стресса. Иным нужна более сильная и (или) более пролонгированная «доза» воздействия. Разница в изначальных навыках адаптации к стрессу, готовности к нему. Но, позвольте вас спросить, к чему можно быть вполне готовым на войне? И может ли кто-то объективно, не бравируя, быть вполне психологически подготовлен ко всем ситуациям? Ответ на этот вопрос не может быть кратким, а мы ограничены форматом доклада, и ставим задачу не описания ПТСР, а разъяснение мер его успешной локализации. Эта задача тем более актуальна, чем яснее мы представляем себе частоту обращений по ПТСР в лечебно-медицинские учреждения. В последнюю декаду лет обращений стали фиксировать значительно больше.

У большинства пациентов после психотравмирующих событий ПТСР не развивается [2]. Но из-за отсутствия выверенных методик валидной диагностики, науке не известно вполне, как проявляют себя последствия ПТСР через 10, 15, и даже 50 лет после боевых действий. Точнее, такие разрозненные данные есть, в частности, близкие по теме научные разработки велись и после ВОВ, благо «материала» было много, но комплексным изучением проблемы ученые занялись только 20-25 лет назад. А это явно недостаточный срок для безапелляционных выводов, даже если предполагать, что в науке когда-либо будет уместно слово «безапелляционные». Даже поэтому нашу тему уместно считать продолжающимися лонгитюдными исследованиями.

С другой стороны, посттравматический синдром нельзя назвать заболеванием. Это тяжелое расстройство психики человека, вызванное сильным стрессовым состоянием. И нередко его проявления имеют как накопительный, так и отложенный характер. Последнее довольно часто мы можем наблюдать в различных социальных стратах. Казалось бы, активной фазы боевых действий нет с 2000 года, но люди, участвовавшие в войне, даже локальной, как сами чувствуют расстройство психики, так и имеют подтверждение этой гипотезы от лечащих врачей. Таким образом, проявления посттравматического синдрома в части психического расстройства локального или хронического может показать себя спустя годы и десятилетия после событий, являвшихся непосредственным импульсом психической травмы. Эти данные не новы, они были получены в результате исследования реферативной группы военнослужащих, прибывающих из Афганистана в процессе лонгитюдного наблюдения на протяжении 8-12 лет.

Мы сделали попытку обобщить доступную информацию о посттравматическом стрессовом расстройстве. В последующие годы после вывода ограниченного контингента советских войск в Афганистане «копилка знаний» наполнялась исследователями, признанными в научном сообществе, а в 1999-2000 годах мне довелось участвовать во второй «чеченской кампании», и тут я имел возможность проверить теорию эмпирически [3]. Наша гипотеза изначально состояла в том, что посттравматический синдром ветеранов боевых действий можно частично и ситуационно купировать. Эта гипотеза находит подтверждение. Посттравматическое стрессовое расстройство ограничено в проявлении в ряде случаев, в ситуациях «эмоционального выплеска», разрядке экспрессии. Формы ее различны – от активных спортивных видов спорта, к примеру, бокса, до простой, казалось бы, но не менее эффективной методики, как несдерживаемый крик в условиях свободного пространства (поле, лес вдали от населенных пунктах). Этот способ я проверял на охоте. Некоторые ветераны, переживающие обострение ПТСР, сознательно или подсознательно ищут конфликтогенную среду, в которых происходит эмоциональная, а иногда комплексная, связанная с психической - физическая разрядка. Создают эти ситуации сами, провоцируя других людей. Возможно, коллеги уже встречались с такими проявлениями индивидов в социуме, но не могли точно определить их источник. Психологи согласны: действительно, физически здоровому мужчине только на пользу, если изредка он будет давать волю своим чувствам.

Купирование ПТСР проверены на примерах культурного воздействия, которое имеет вариативность: вдумчивое чтение в спокойной обстановке (библиотерапия), творческая созидательная активность, в частности активное участие в подготовке и проведении культурно-массовых мероприятий, самореализация в иных сферах культуры и искусств, включая и литературу. Для кого-то отлично подходит такой нетривиальный вариант «лечения», как забота о большой семье, ведь детский смех – это тоже терапия. Главный и доказанный факт результативной локализации ПТСР - в самореализации ветерана в какой-бы то ни было сфере. По результатам исследований в социальной психологии, психологии развития - с опорой на [5, с. 101], [6] и собственный авторский опыт, как участника событий, понимаем, что самореализация важна не только для ветеранов или лиц, на которых воздействует ПТСР, но и для всякого гражданина она не будет лишней. История не знает сослагательного наклонения, а потому не ясно, достиг бы недоучившийся семинарист И. Джугашвили политического олимпа, если бы профессионально реализовался в социуме в свое время. Не стал бы А. Гитлер (A. Hitler, есть свидетельства такой его подписи на картинах 1907-1914 годов и позднего периода) лидером нацизма в свое время, если бы закончил в профессиональную художественную школу и выбрал поприще профессионального художника (он сдал первый экзамен, но провалил второй)? В данном случае представляется лучшим уделом дать посредственному художнику с большими претензиями состояться в профессии, чем ощущать его утроившуюся от нереализованности планов силу в другой сфере приложения идей. Однако, часто подобные рекомендации психологов с апломбом воспринимаются в социуме.

Но мы будем вести дискуссию в профессиональной области, мы выдвинули гипотезу, что активным приобщением к культуре можно значительно ослабить посттравматический синдром ветеранов боевых действий. Терапия в области культуры и искусств, в данном случае, выступает сферой подходящей, поскольку (к примеру, в отличие от активного спорта) она почти лишена агрессии (нет актуализации – запуска механизма возбуждения ПТСР), направлена на созидательный анализ, развивает умственные способности и в целом экстравертивна. Весь комплекс причин дает самореализацию и самодостаточность, таким образом, удаляет ассоциативную «память» боевых стрессовых состояний.

Но каковы эти люди, пережившие «шок на войне»? История знает немало случаев, когда писателями становились поручик Г.Р. Державин (вооруженная борьба с Пугачевым), штабс-капитан К.Н. Батюшков (боевые стычки с французами), поручик Л.Н. Толстой (защита Севастополя), ротмистр П.Я. Чаадаев... И многие другие. Были и есть другие. Из современных писателей с боевым опытом можно выделить Пелевина. Из иностранных деятелей искусств Майн Рид, Эрнест Хемингуэй, и даже «мрачный циник» Курт Воннегут, немец Эрих Мария Ремарк – все они и многие другие прошли через горнило войн или революций так или иначе. Обратимся к биографии девятого президента Финляндии Майно Хенрика Койвисто, автора известной книги «Русская идея» (Mauno Koivisto М. Venäjän Idea) [4], которому многие русские (по генеалогическим корням – ингерманландские финны) благодарны за избавление от гражданства России с помощью программы о репатриантах, запущенной в 1991 году. Программой переселения в Финляндию воспользовались более 50 000 человек; люди, имевшие финские «корни» у старших родственников. Койвисто ощущал то же, что и многие другие, вернувшиеся с войны: «Если остался жив, то все дороги тебе открыты» [3]. Койвисто еще до издания своих воспоминаний указывал на влияние войны: «Когда участвуешь в игре, цена которой собственная жизнь, все остальные игры после этого кажутся ничтожными». Могу ответственно присоединиться к этим словам. Таков портрет человека, имевшего посттравматический стрессовое расстройство («Война-продолжение» Финляндия-СССР 1941-1944), которое, как видно из первых наших абзацев, даже не вполне болезнь. Влияние ПТСР на дальнейшую карьеру и выбор направления деятельности человека - на означенных примерах еще предстоит установить психологам, историкам и филологам.

В Чеченской Республике (период 1999-2000 гг) были две группы участников событий со стороны федеральных сил. Это военнослужащие министерства обороны, которые находились в условиях боевых действий постоянно (дислокация частей на территории ЧР) и сотрудники правоохранительных органов (не только милиция), которые выезжали в командировки, максимальный срок которых составлял 3 месяца. Один из исследователей проблемы доцент кафедры специальной психологии и дошкольной дефектологии Чеченского государственного педагогического института, к.пс.н И.С. Хажуев в статье [6] пишет: «Если прикомандированные из других субъектов России сотрудники покидали зону контртеррористической операции по окончании срока командировки, то их чеченские коллеги были вынуждены жить в стрессогенной среде.» При безусловной пользе разработанной автором модели на основе проведенных исследований, нельзя не отметить, что для дальнейшей разработки темы, было бы целесообразно кроме отраженных в результатах исследования выборок, расширить его, обратив на такой многочисленный контингент, ветеранов боевых действий (прошедших только лишь вторую чеченскую кампанию - примерно 400 000 чел.), как военнослужащие МО РФ. И если мы учтем, что у большинства этих людей в той или иной форме развит посттравматический стрессовый синдром, то актуальность настоящего доклада как обоснование и часть продолжающихся исследований в части выработки методов купирования проблематики можно рассматривать серьезно. Представляете каков масштабный «пласт» боевого опыта, пускай и невидимого «невооруженных глазом» обывателю, взаимодействует в социуме! В период 2000-2004 гг, пока не был отменен режим контртеррористической операции, стрессогенные факторы с разной активностью воздействовали на личный состав. Таким образом, для большей репрезентативности полагаем расширить выборку исследования. И получить новые данные за счет включения в исследуемую выборку (кроме гражданских лиц и сотрудников МВД ЧР), постоянно дислоцированных на ее территории военнослужащих.

У переживших ПТСР выявляются не только депрессивные и гиперактивные модели поведения, но и следующие за ними - откровенно агрессивные. По результатам наших исследований можно (нет, не утверждать, ибо они не закончены) предложить гипотезу о том, что высокая эффективность методов когнитивно-бихевиоральной терапии в купировании симптомов ПТСР в психокоррекционной работе приводит к достижению положительного терапевтического эффекта и приводит к снижению выраженности сопутствующих эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного спектра если после перенесенной травмы ветеран боевых действий находится в стабильной семейной психологической обстановке, воспитывает нескольких маленьких детей; это позволяет купировать и локализовать острый синдром былых переживаний. В монографии [5] мы не лишены подтверждения этому. В научной работе даны как разъяснения особенностей ПТСР и боевой психической травмы в контексте изменение личности, характеристики основных психотравмирующих факторов, свойственным локальным военным конфликтам, мотивационная сфера личности сотрудников в профессии экстремального профиля деятельности – анализ мотивации участия в боевых действиях, так и практические методики – проективные методика исследования личности HAND-тест, шестнадцатифакторный личностный опросник  Р. Кеттелла, диагностика посттравматического стрессового расстройства, ОТС – опросник травматического стресса И.О. Котенева, методика по исследованию типов акцентуаций Х. Смишека и другие материалы.

Существует зависимость между боевыми конфликтами и эмиграцией из России. В этой связи интересным является доклад аналитиков Комитета гражданских инициатив «Эмиграция из России в конце XX - начале XXI века»: статистика и социология, схемы и графики [7]. Аналитик, член КГИ Сергей Цыпляев, тот самый Цыпляев – д.э.н, который был полномочным представителем президента в СЗФО, декан юридического факультета Северо-Западного института управления РАНХиГС, в пояснениях к докладу говорит об эмиграции лучших умов из России точно и емко: «колоссальная беда». Доклад состоит в основном из таблиц и графиков, по которым уместно анализировать тенденции. Поток эмиграции из России после пика в 1992 году – 704 тысячи человек в год – снижался скачками все 90-е годы, с небольшим «плато» на отметке 213,4 тысячи в дефолтный 1998-й. Минимума он достиг в 2009-м – 33 тысячи в год – и еще 2 года держался на близких отметках. В 2011 году уехали 37 тысяч человек, а в 2012-м – уже 123 тысячи. И дальше поток начал расти примерно с той же скоростью, с какой падал 25 лет назад. В 2015 году, по данным в докладе, из России уехали 353,3 тысячи человек, это уровень примерно 1994-го.

Коллеги не лишены возможности заприметить самостоятельным анализом, внимательно изучив график [7] того, чего нет в докладе. В 1994-1995 годах и в 1998-1999 годах в сравнении с предыдущими и последующими периодами оттока умов за границу (на графике) динамика меняет тенденцию. Эмиграция заметно возрастает. Именно те годы, когда в России были боевые действия (Чечня) в первой и второй (соответственно) войнах. Отсюда не надо «иметь семи пядей во лбу», чтобы предположить всплески эмиграции новой волны при очередных боевых действиях на территории России. Именно поэтому тема локализации посттравматического стрессового расстройства актуальна сегодня и по масштабности явления, и в силу возможных будущих катаклизмов.

Внимательный к деталям коллега найдет обоснования выводов о том, что культура (на примере созидающего творчества) оказывает на личность, подверженную ПТСР, благотворное действие, купируя отрицательные последствия боевой травмы и памяти стрессовых переживаний. Другим фактором, немаловажным по значимости для достижения эффекта локализации ПТСР является социализация и не эрзацированные чувства и сопереживания родных, самореализация и адаптация личности в обществе. Какие из приведенных факторов оказывают бОльшее влияние - предстоит уточнить в дальнейших научных разработках.

 

Список литературы

1.      American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. — Fifth. — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. —386 P. — ISBN 978-0-89042-555-8. (DSM-V)

2.      National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Post-Traumatic Stress Disorder: The Management of PTSD in Adults and Children in Primary and Secondary Care. NICE Clinical Guidelines, No. 26. Gaskell (Royal College of Psychiatrists). - 2005.

3.       Кашкаров А.П. Как с помощью творчества локализовать посттравматический синдром. – Личность и культура. - №4. – 2017. – с. 36.

  1. Койвисто М. Русская идея. - М.: Издательство «Весь Мир» (пер. с фин. Ю.С. Дерябина). – 2002. – 244 с. – ISBN 5-7777-0211-2, 978-5-7777-0211-1
  2. Стрельникова Ю.Ю. Личность в условиях боевых действий: динамика изменений, диагностика, коррекция. -  СПб.: Инфо-да. – 2013. – 262 с. – ISBN 978-5-94652-431-8

6.       Хажуев И.С. Когнитивно-поведенческая терапия участников контртеррористической операции на Северном Кавказе. - Психологическая газета, 2016. – Режим доступа: http://psy.su/feed/4606/  

  1. Доклад Комитета гражданских инициатив. «Эмиграция из России в конце XX - начале XXI века»: статистика и социология, схемы и графики». - Режим доступа: http://www.fontanka.ru/2016/10/07/184/ и http://www.fontanka.ru/2016/10/07/184/infograph.1.html
Comments